COMPLETE INSURANCE

Acuerdo con los terminos establecidos en el FORMULARIO DE INFORMACION HIPAA y cualquier cambio posterior
en la politica de la oficina. Entiendo que este consentimiento permanecera en vigor a partir de este momento.

HIPPA Informacion y Formulario de Consentimiento

El Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad (HIPAA) establece salvaguardias para proteger su privacidad.

Aplicacion de los requisitos de HIPPA comenzO oficialmente el 14 de abril de 2003. Muchas de las politicas han sido
nuestra practica desde hace at1os. Esta forma es una version "amigable". Un texto mas completo se puede encontrar en la
oficina.

Lo que se trata todo esto: En concreto, hay reglas y restricciones sobre quien puede ver o ser notificado de su InformaciOn
de Salud Protegida (PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de informacion necesaria para ofrecerle
servicios de oficina. HIPPA proporciona ciertos derechos y protecciones a usted como paciente.
Equilibramos estas
necesidades con nuestro objetivo de brindarle un servicio profesional de calidad y cuidado. Informacion adicional esta
disponible en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. www.hhs.gov
Hemos adoptado las siguientes politicas:

1. La informacion del paciente se mantendra confidencial, salvo que sea necesario para proporcionar los servicios o para
asegurar que todos los asuntos administrativos relacionados con su cuidado y manejado adecuadamente. Esto incluye
especificamente el intercambio de informacion con otros profesionales de la salud, laboratorios, los pagadores de seguros
de salud que sea necesario y apropiado para su cuidado. Expedientes de los pacientes pueden ser almacenados en
bastidores de archivos abiertos y no contendrnn ningim tipo de codificacion que identifica condicion o informacion que no
es ya un asunto de inter& p6blico de un paciente. El curso normal de la prestacion de atencion significa que tales registros
se pueden dejar, at menos temporalmente, en las areas administrativas, tales como la oficina, sala de examen, etc. Esos
registros no estaran disponibles para personas que no sean personal de la oficina. Usted esti de acuerdo con los
procedimientos normales utilizados dentro de la oficina para el manejo de graficos, registros de pacientes, PHI y otros
documentos o informaci6n.

2. Es la politica de la oficina para recordar a los pacientes de sus citas. Podemos hacer esto por telefono, correo
electronic°, correo postal o por cualquier medio conveniente para la practica y / o segan lo solicitado por usted. Podemos
enviarle otras comunicaciones que le informa de los cambios en la politica de la oficina y la nueva tecnologia que le puede
resultar util o informativo.

3. La practica utiliza un flamer° de proveedores en el ejercicio de la actividad. Estos proveedores pueden tener acceso a
informacion medica protegida, pero deben estar de acuerdo en cumplir las normas de confidencialidad de HIPAA.

4. Usted entiende y esta de acuerdo con las inspecciones de la oficina y la revision de los documentos que puede incluir
PHI por las agencias gubernamentales de los pagadores de seguros en el desempeno normal de sus funciones.

5. Usted se compromete a Ilevar a cualquier preocupacion o quejas con respecto a la privacidad a la atenci6n del pesebre
oficina o el medico.

6. La informacion confidencial no se puede utilizar para fines de yenta o publicidad de productos, bienes o servicios.

7. Nos comprometemos a proporcionar a los pacientes el acceso a sus registros de conformidad con las leyes estatales y
federates.

8. Podemos cambiar, anadir, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para servir mejor a las necesidades del
tanto de la practica y el paciente.

9. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el use de su informacion de salud protegida y solicitar cambio de
ciertas politicas utilizadas dentro de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no estamos obligados a modificar las
politicas internas para cumplir con su solicitud.